Aivohalvaukseen sairastuu maassamme n. 14000 henkilöä vuosittain, ja se on merkittävin aikuisiän invaliditeettia aiheuttava sairaus. Aivohalvauksista n. 80% aiheutuu aivoinfarktista, joka puolestaan useimmiten johtuu verisuonten seinämien kalkkiutumisesta. Valitettavan usealle sairauden kokeneista jää pysyvä aivovamma, jonka haittoja pyritään lieventämään kuntoutuksella.

Viime vuosien aikana on tullut uutta tutkimustietoa, joka an auttanut kehittämään entistä tehokkaampia kuntoutusmenetelmiä. Nämä perustuvat uusiin näkemyksiin siitä, että myös aikuisen ihmisen aivoissa tapahtuu plastisia muutoksia ja hermosolujen uudelleen järjestäytymistä. Tätä plastisuutta voidaan aktivoida toistetuilla tehtäväsuorituksilla.

Nykyaikaisilla kuvantamistekniikoilla  on voitu todeta, että aivoinfarktista toipuneilla henkilöillä tietyt aivojen motoriset rakenteet aktivoituvat molemmissa aivopuoliskoissa, kun sairastuneen puolen kättä käytetään.  Tutkimukset ovat antaneet aihetta olettaa, että kuntoutumisen yhteydessä todettu motoristen kuorikerrosalueiden laajeneminen tehokkaan harjoittelun yhteydessä johtuu mekanismeista, joihin voidaan vaikuttaa tehokkaalla kuntoutuksella.

Aivohalvauskuntoutuksessa keskeisiä menetelmiä ovat fysioterapia, toimintaterapia ja puheterapia. Aivan viime aikoina  on raportoitu uusista menetelmistä, jotka perustuvat sairastuneen raajan vahvistamiseen ja liikelaajuuden lisääntymiseen toistuvien liikkeiden avulla. Erityisesti voidaan mainita ns. käden pakotetun käytön ohjelmat sekä painotuettu kävelymattokuntoutus.

Ymmärtämällä yhä paremmin sekä aivojen yhteysjärjestelmien toimintaa että solutason plastisuusmekanismeja voidaan kehittää todellista fysiologista hoitoa neurologisiin sairauksiin. Kuntoutuminen on oppimistapahtuma, johon voidaan vaikuttaa. Tarvitaan uusia, entistä tehokkaampia menetelmiä tämän oppimisprosessin voimistamiseksi.

Aivohalvaukseen sairastuu Suomessa vuosittain n. 250 henkilöä/100000 asukasta/vuosi. Noin puolella potilaista on sairastumisensa jälkeen neurologisia vaurioita, jotka haittaavat heidän toimintakykyään, 10-20% jää lähes täysin hoivattaviksi. Kaikista sairastuneista pitkäkestoista kuntoutushoitoa tarvitsee n. 40% ottaen huomioon hyvin toipuvat ja toisaalta nopeasti menehtyvät potilaat.

AKUUTIN VAIHEEN KUNTOUTUS

Akuutin vaiheen jälkeen kuntoutus aloitetaan passiivisena, jolloin raajaa liikutetaan täydessä liikelaajuudessa useita kertoja päivässä kontraktuurien estämiseksi. Aktiivinen kuntoutus voidaan aloittaa turvallisesti 1-2 päivän kuluttua. Jos potilaan tila ei ole stabiloitunut, ei ole hyväksi rasittaa häntä  kuntoutuksella liian varhain. Koe-eläintutkimuksissa on todettu, että kuolioon mennyt aivojen alue voi laajentua, jos terve raajan käyttö estetään ja eläin joutuu heti kokeellisen aivoinfarktin jälkeen käyttämään lamautunutta raajaa. Syynä ovat neurokemialliset toksiset tekijät, jotka estävät vaurioituneen kudoksen elpymistä käynnistäviä mekanismeja. Eläinkokeita ei voida suoraan soveltaa ihmiseen,  mutta edellä kuvattu ilmiö ja sen perustelut ovat mielestäni riittävät suosittelemaan potilaalle lepoa parin päivän ajaksi aivoinfarktin jälkeen.

AKUUTIN VAIHEEN JÄLKEINEN KUNTOUTUS

Kuntoutumisen ennuste

Aivoinfarktin tai -verenvuodon kliininen kuva ja toipumisen ennuste vaihtelevat suuresti. Oireiston esiintymisen muodot vaihtelevat riippuen siitä, millä alueella aivoissa tapahtuma on, ja miten laajasta vauriosta on kyse.  Harvoin tapaa kahta täysin samanlaista tapausta. Olemme tottuneet ajattelemaan, että aivohalvauksessa olisi ikään kuin kysymys pelkästään motorisesta haitasta, vaikka sairausprosessiin liittyy usein muita kliiniseen tilaan vaikuttavia hermoston toimintaa lamaavia häiriöitä. Kuva 1 esittää, miten aivotoimintojen normaali toiminta edellyttää monien eri ratajärjestelmien häiriötöntä yhteistoimintaa. 

Kuva 1.

Motorinen hermojärjestelmä. Aivojen kuorikerroksen motoriset alueet vaikuttavat selkäydintasolle suoraan sekä aivorungon laskevien hermoratojen kautta. Kaikki kolme motoriikan hierarkista tasoa saavat sensorisen syöttöä ja ovat samalla kahden muun riippumattoman subkortikaalisen järjestelmän, tyvitumakkeiden ja pikkuaivojen, vaikutuksen alaisena. Sekä tyvitumakkeet että pikkuaivot vaikuttavat aivokuorikerrokseen talamuksessa sijaitsevien releasemien kautta.   

Tuntohäiriöt (erityisesti asentotunnon puutos), häiriöt koordinaatiossa sekä eräissä otsalohkon toiminnoissa estävät liikkeen ja sen kokonaisuuden kontrollia. Vasemman puolen vaurioissa seurauksena on eri tyyppisiä puheen tuottamisen ja ymmärtämisen ongelmia, alentunut kyky prosessoida informaatiota sekä depressiota.  Oikean puolen leesioissa taas ympäristön ja oman kehon puutteellista huomiointia (neglect), mikä voi suuresti vaikeuttaa kuntoutusta. Potilaalla saattaa olla myös häiriöitä loogisessa päättelyssä ja abstraktissa ajattelussa, mielialan ja emootioiden häiriöitä, ja jopa taipumusta psykooseihin ja harha-aistimuksiin, mikä ilmenee levottomuutena ja sekavuutena. Aivoinfarktissa tapaamme erilaisia toimintahäiriöitä siitä riippuen, mikä aivojen alue on vaurioitunut valtimon tukoksen seurauksena (Taulukko 1).

Taulukko 1. Tavallisimpia aivoverenkiertohäiriöiden oireyhtymiä etuaivojen alueella
Etummainen aivovaltimo
Vastakkaisen puolen hemipareesi (alaraaja vaikeammin vioittunut kuin yläraaja ja kasvot)
Vastakkaisen puolen vastaava tuntohäiriö
Pää ja silmät kääntyvät kohti leesiota
Ideomotorinen apraksia (erityisesti vasemman puolen vaurioissa)
Akineettinen mutismi
Tarttumisrefleksi
Dominantti aivopuolisko	Ei-dominantti aivopuolisko
Depressio	Euforia, sairauden kieltäminen
Keskimmäisen aivovaltimon päärunko
Kontralateraalinen hemipareesi (yläraaja ja kasvot vaikeammin vioittuneet kuin alaraaja)
Kontralateraalinen tuntopuutos
Kontralateraalinen homonyymi hemianopia
Pään ja silmien kääntyminen vaurion suuntaan
Nielemishäiriö
Suolen ja rakon inkontinenssi
Dominantti aivopuolisko	Ei-dominantti aivopuolisko
Globaali afasia	Aprosodia
Ideomotorinen apraksia	Affektiivinen agnosia
	Visuo-spatiaalinen neglect
	Hemi-inattentio
Keskimmäisen aivovaltimon ylähaara
Yleispiirteet kuten yllä: Kontralateraalinen hemipareesi,  tuntopuutos ja hemianopia, pään ja silmien kääntyminen, dysfagia, suolen ja rakon inkontinenssi
Dominantti aivopuolisko	Ei-dominantti aivopuolisko
Broca'n afasia	Aprosodia, häiriöt päättelykyvyssä
Ideomotorinen apraksia	Hemi-inanttentio
	Visuospatiaalinen neglect
Keskimmäisen aivovaltimon alahaara
Kontralateraalinen homonyymi hemianopia
Dominantti aivopuolisko	Ei-dominantti aivopuolisko
Wernicke-tyyppinen afasia	Affektiivinen agnosia

---

Yksilöllinen toipumisen ennustaminenkin on siten usein ongelmallista. Kuitenkin voi todeta, että puhdas motorinen halvausoireista paranee yleensä hyvin. Tiedetään muutamia yleensä oikeaan osuvia ennustekijöitä: 

1) Jos alaraajassa on vähäistäkin liikettä viikon kuluessa sairastumisesta, kävelykyky palautuu.

2)  Mikäli kädessä (kämmenessä ja sormissa) ei ole liikettä viikon kuluttua, vain 20% voi käyttää tulevaisuudessa kättään hyödyllisesti. 

Vielä on todettu, että kykenemättömyys liikuttaa rannetta tai sormia kuukauden kuluttua ennakoi pysyvästi käyttökyvytöntä yläraajaa. Kääntäen ilmaistuna vähäinenkin liike sormissa sairauden ensipäivinä merkitsee sitä, ettei pyramidirata ole täysin tuhoutunut ja että käsi tulee kuntoutumaan hyvin. Mikäli distaalisessa yläraajassa todetaan elpymistä kuukauden kuluttua sairastumisesta, jopa 70% näistä potilasta toipuu hyvin. Yleensä toispuolihalvauksessa jalkaa paranee paremmin kuin käsi, ja raajojen kärkiosat osat kuntotuvat huonommin kuin raajojen tyviosien lihakset. Huonosti kuntoutuvalla potilaalla toipumisen lopullinen tilanne on se, että hän kykenee liikkumaan kankeasti  liikuttaen raajaa reiden ja lonkan lihasten avulla.  Yläraajassa voi olla liikettä hartian ja olkavarren tasolla. Yläraajan ranteesta alaspäin liikkeet puuttuvat täysin ja jalkaterän ja varpaiden nostaminen ei onnistu.

Kuntoutushoidon tarve  ja  laitoskuntoutukseen lähettämisen indikaatiot

Edellä on jo todettu, että potilaan kuntoutumisen ennusteeseen vaikuttavat lukuisat tekijät, jotka myös vaikuttavat päätöksentekoon siitä, miten vaativaa kuntoutusta potilas tarvitsee. Taloudellisilla tekijöillä on nykyään entistä määräävämpi merkitys näissä ratkaisuissa. Kuitenkin hoito tulisi valita kunkin potilaan tarpeen mukaan. Niinpä potilas, jolla on vain lieviä neurologisia haittoja kuten lievä hemipareesi, lievästi heikentynyt tasapaino tai lievät kognitiiviset haitat, tarvitsee vain rajoitetusti ohjausta omatoimisuuteen harjoittamisessa ja selviämiseen päivittäisissä toiminnoissaan. Kuntoutushoidoksi riittää 1-3 tunnin päivittäinen yksilö- ja ryhmäterapia. Vaikeammin vammautuneet potilaat, joilla on huomattava raajaheikkous, ongelmallinen dysfasia tai  visuo-spatiaalisia ongelmia, tarvitsevat vähintään kolme tuntia yksilöllistä terapiaa sekä ympärivuorokautista kuntouttavaa hoitotyötä.  Moniammatillinen kuntoutustyö antaa parhaan tuloksen. Ryhmään kuuluu lääkäri, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, sekä tarvittaessa puheterapeutti tai neuropsykologi (tarve riippuu leesion sijainnista oikeassa tai vasemmassa aivopuoliskossa). Hoitotyön merkitystä ei voi yliarvioida, koska osaava ja motivoiva  hoitohenkilöstö luo toipumiselle otolliset edellytykset.

Tehosteisesta kuntoutuksesta hyötyy varmuudella mikäli potilas on nuori, raajoissa on alkavaa liikettä viikon kuluttua viimeistään, ja potilaalla on toimivat perhesuhteet. Vaativasta fysio- tai puheterapiasta  eivät hyödy potilaat, joilla on vaikea dementoiva sairaus, koska muistihäiriö estää uuden oppimisesta, ja potilaan keskittymiskyky ja motivaatio on alentunut. Tehostetun fyysisen kuntoutuksen esteenä on vaikea kardiovaskulaarinen saiarus, jolloin rintakipu tai hengenahdistus ilmenevät rasituksessa. Nivelsairaus saattaa estää fysioterapian toteuttamista. Vaikea neglect-oireisto saattaa hidastaa potilaan kuntoutumista. Jos kliinikko kykenee tunnistamaan tilan ja ohjaamaan potilaan neuropsykologisen kuntoutuksen piiriin, kuntoutus näissäkin tilanteissa lähtee yleensä hyvin käyntiin. Täydellinen hemipareesi, jossa sanottavaa paranemista ei ole tapahtunut kuukauden kuluessa, merkitsee huonoa ennustetta potilaalle. Todellista fyysisen tilan kuntoutusta ei voi aloittaa ennen kuin potilaalla on havaittavissa selvää hyödyllistä alkavaa toimintaa  raajoissa.

MITEN KUNTOUTUS VAIKUTTAA?

Tieteellinen tutkimus selittää kuntoutumista

Kuntoutuksella vaikutetaan nykytietämyksen mukaan plastisiteettiin, mikä liittyy aivojen ja  hermoverkostojen uudelleen organisoitumiseen toistettujen tehtävien ja suoritusten vaikutuksesta. Tiedetään, että uudet aivoalueet aktivoituvat, kun esim. ‘kuntoutunutta’ kättä käytetään. Erilaisilla kuntoutusmuodoilla voidaan tähän uudelleen järjestäytymiseen vaikuttaa, mutta myös uusia menetelmiä kehitetään. Tutkimukset koe-eläimillä ja ihmisillä ovat aivan viime aikoina antaneet uutta tietoa, mikä auttaa ymmärtämään kuntoutumista ja kuntoutushoitojen vaikutuksia. Kuitenkin on runsaasti selvittämättömiä asioita jäljellä.

Kuvantamistutkimuksissa (PET ja funktionaalinen MRI) on voitu todeta, että aivoinfarktista toipuneilla henkilöillä tietyt aivojen motoriset rakenteet aktivoituvat bilateraalisesti, kun sairastuneen puolen kättä käytetään. Erityisesti solutasolla tehtyjen löydösten, kuten hermojen kasvutekijöiden vilkas toimintakyky vielä lapsuusiän jälkeenkin ja hermojen versomiskyky sekä uusien synapsien syntyminen ovat saaneet tutkijat vakuuttumaan aikuisen keskushermoston kyvystä regeneraatioon ja reorganisaatioon.  Aivojen dynaamista reorganisaatiota vaurion jälkeen nimitetään usein plastisuudeksi. Tutkimukset apinoilla ja ihmisillä ovat antaneet aihetta olettaa, että kuntoutumisen yhteydessä todettu motoristen vastaavuusalueiden laajeneminen tehokkaan harjoittelun yhteydessä johtuvat adaptiivisista mekanismeista, joihin voidaan vaikuttaa tehokkaalla kuntoutuksella ja mahdollisesti farmakologisesti. Kuitenkin useat tutkimukset ovat osoittaneet, että hermoston motorisen toipumisen edellytyksenä on se, että osa pyramidaaliradasta jää vahingoittumattomaksi.

Perinteiset kuntoutusmenetelmät

Aivohalvauskuntoutuksessa keskeisin menetelmä on  fysioterapia. Potilaan sairaudentilan vaatimusten mukaan voidaan käyttää myös toimintaterapiaa, puheterapiaa ja neuropsykologista kuntoutusta. On olemassa lukuisia sovellutuksia kustakin menetelmästä. Tieteellisen tutkimuksen valossa näyttää siltä, ettei ole merkitystä sillä, mitä tunnettua fysioterapian menetelmää käytetään. On jonkin verran näyttöä siitä, että toistuvat, tehtävä-painotteiset harjoitukset (task-specific  resistance training) olisivat tehokkaampia kuin vanhemmat ns. ”neurofysiologiset” hoitomenetelmät. Terveen ihmisen suoriutuminen taitoa vaativissa tehtävissä paranee toistuvalla harjoittelulla. Tähän liittyy muutoksia hermosolujen toiminnassa monella tasolla. Liike vaikuttaa aivoja aktivoivalla tavalla. Myös aivoinfarktin jälkeen aivot aktivoituvat jatkuvasti toistuvista harjoitteista. Harjoituksia, joissa mennään fyysisen suorituskyvyn äärirajoille, on kuitenkin tehtävä jatkuvasti, päivittäin ja kerta toisensa jälkeen.

Kuntoutuksen keston ja toiston lisääminen siis parantaa kuntoutustuloksia. Edellytyksenä intensiiviselle kuntoutukselle on kuitenkin potilaan oma halu ja kyky aktiiviseen toimintaan. Edennyt dementia, vaikea nivelsairaus  tai taipumus saada rasituksessa herkästi sydänperäisiä oireita jättää ymmärrettävästi potilaan edellä kuvattujen intensiivisten hoitomuotojen ulkopuolelle. Näissä tilanteissa soveltuu on tyydyttävä kevyempään kuntoutukseen, joka voi sisältää fysioterapiaa potilaan kestokyvyn mukaan vaikkapa tunti päivässä viitenä päivänä viikossa.

Lähimpien viime vuosien aikana on esitelty uusia menetelmiä, jotka perustuvat sairastuneen raajan vahvistamiseen ja liikelaajuuteen toistuvien, ”pakotettujen” toistoliikkeiden avulla. Erityisesti voidaan mainita ns. käden pakotetun käytön ohjelmat sekä painotuettu kävelyn kuntoutus, jossa kehon painoa vähennetään tukiliivein. Molemmista menetelmistä on saatu lupaavia tuloksia yksittäisissä tutkimuksissa. Monikeskustutkimus on meneillään molemmista menetelmistä. Jäljempänä esitellään lyhyesti näitä menetelmiä.

Käden pakotettu käyttö

Aivohalvauksen jälkeen vammautunut käsi jää usein vähemmälle huomiolle kuntoutuksellisesti terapian kohdistuessa kävelyharjoituksiin. Toisaalta potilas usein ryhtyy käyttämään pääsääntöisesti tervettä kättään, jolloin sairaan käden käyttö ja sen mukana tuleva aivojen stimulaatio käy niukaksi. Puhutaan opitusta käyttämättömyydestä. Potilaan todetessa, ettei käsi toimi, hän alkaa käyttää lisääntyvästi toimivaa kättään. Näin raajan toimintakyky ja lihasvoima heikkenee ja raaja jää toimintakyvyttömäksi tai vain huonosti toimivaksi.  Käden pakotetun käytön ohjelmassa potilaan täydellinen huomio ja ponnistukset kohdennetaan vammautuneeseen yläraajaan. Potilaan yläraajaa harjoitetaan erityisesti kehitetyllä monipuolisella ohjelmalla kokopäivätoimisesti kahden viikon ajan. Samanaikaisesti terveen yläraajan käyttö estetään pitämällä sitä kantositeessä (kuva 2).

Kuva 2. 

Potilaan motivoinnilla on hoidossa myös keskeinen sija. Hoito edellyttää, että kämmenen alueella on oltava hiukan aktiivista liikettä.  Menetelmästä on saatu erittäin hyviä tuloksia jopa potilailla, joiden raajahalvauksesta on kulunut vuosia. Suomen aivotutkimus ja kuntoutuskeskus Neuron on omaksunut tämän menetelmä käyttöön ensimmäisenä Suomessa. Toistaiseksi ohjelman soveltuvuutta eritasoisilla potilailla selvitetään.

Painotuettu kävelyn kuntoutus

Kävelyn oppiminen on eräs keskeisimpiä tavoitteita neurologisessa kuntoutuksessa. Kävely on refleksinomainen toiminta, jonka keskus on selkäytimessä. Tätä kävelyrefleksiä hyödynnetään ns. painotuetussa juoksumattokuntoutuksessa, jolloin potilas voi käyttää alaraajaan ilmaantuvaa liikettä kuntoutumisen varhaisesta vaiheesta lähtien, ja näin oppia alusta lähtien paremman tasapainon ja sekä fysiologisemman kävelytavan (kuva 3). 

Kuva 3. 

Tämä on mahdollista siksi, että potilaan ei tarvitse varata kävellessä koko painollaan, koska erityisellä tukiliivillä kevennetään hänen painoaan, eikä hänen tarvitse varata kuin noin puolella painostaan. Painon varausta ja kävelymaton nopeutta säädetään tilan edistyessä. Hoidon teho perustuu siihen, että liikkeen jatkuvasti toistuva suoritus aktivoi näitä kävelyn rytmisiä keskuksia. Menetelmää on verrattu useissa kontrolloiduissa tutkimuksissa perinteiseen kuntoutukseen, ja todettu sillä saatavan kiistattomasti merkittävää lisähyötyä. Todennäköisesti hoito on tehokkaimmillaan, kun perinteinen fysioterapia ja tämä mattokuntoutus sopivalla tavalla yhdistetään.

Kehittyneempi versio tästä kuntoutustoiminnasta on kuntoutus käyttäen erityisesti kehitettyä fysiologisesti toimivaa kävelyn harjoittajaa (gait trainer, kävelysimulaattori).   Tämä on mekaaninen kävelynharjoittaja, jossa potilas tekee kävelyliikkeitä liikkuu koneen avulla (kuva 4).  

Kuva 4. 

Raajoista tulevat voimakkaat liikeaistimukset aktivoivat aivojen kuorikerroksia. Terapia toteutetaan yleensä 20 minuuttia päivässä viitenä päivänä viikossa neljän viikon jaksona. Etuna painotuettuun kävelymattokuntoutukseen on, että yleensä yksi terapeutti kykenee hoitamaan toiminnan alusta loppuun. Kävelymattokuntoutuksessa tarvitaan usein yksi terapeutti tukemaan potilaanvartaloa kävelyn aikana ja vielä toinen avustaja liikuttamaan taakse laahaamaan jäävää jalkaa. Neuronissa on todettu molempien menetelmien tuovan huomattavat lisämahdollisuudet huonosti liikkuvan potilaan harjoittamiseksi.    Kävelykehikko soveltuu alkuvaiheen hoidossa jopa liikuntakyvyttömille potilaille. Painotuettua kävelymatokuntoutusta voidaan käyttää jo pitemmälle kuntoutuneille. Potilaat ovat ottaneet uudet menetelmät hyvin vastaan, ja ovat innokkaita pääsemään näihin laitteisiin kuntoutumaan. Moni on päässyt kokeilemaan kävelyä uudelleen monen vuoden jälkeen jouduttuaan pyörätuolipotilaaksi.

Sähköstimulaatio

Aivohalvauspotilaiden kuntoutuksessa on perinteisten menetelmien ohella saatu lupaavia tuloksia erilailla sähköhoidolla, joista tunnetuin on FES-tekniikka (functional electrical stimulation). Uusimpana menetelmänä on tuntohermoja aktivoiva sähköstimulaatio, jolla pyritään lisäämään pareettiselta alueelta aivokuorelle tulevaa ärsytystä ja aktivoimaan aivokuoren vaurioituneiden osien lähellä olevia alueita organisoitumaan uudelleen.  Kuopiossa tutkittiin stimulaatiohoitoa aivohalvauspotilaiden kolmen viikon kuntoutusjakson aikana. Tällä sähköisellä ihostimulaatiolla ei aiheuteta perifeeristä liikettä, kuten aiemmin käytetyssä FES-tekniikassa. Nyt kokeillusta kuntoutusmuodosta on aiemmin saatu myönteisiä kokemuksia mm. Yhdysvalloista, mutta menetelmää ei ole vielä laajamittaisesti käytetty. Kuopiossa tehty kontrolloitu tutkimus oli tiettävästi maassamme ensimmäinen. Stimulaatiohoitoa annettiin päivittäin erityisen stimulaatiokäsineen tai -sukan avulla (kuva 5).

Kuva 5. 

Tutkimuksessa oli 17 potilasta, jotka olivat kuntoutuksessa akuutin vaiheen jälkeisessä tilanteessa (taudin kesto 4 kk). Aivohalvauksen kroonisessa vaiheessa (taudin kesto keskimäärin 3,6 vuotta)  tutkimukseen otettiin 69 potilasta, joista 55 sai stimulaatiohoitoa ja 14:lle annettiin lumehoitoa. Varsinkin aivohalvauksen kroonisessa vaiheessa olevat potilaat (taudin kesto keskimäärin 3,6 vuotta) hyötyivät menetelmästä, ja noin 27%:lle ilmaantui uutta tahdonalaista motorista toimintaa hoidettuun raajaan. Stimulaatiohoitoa saaneilla akuutin vaiheen jälkeisessä kuntoutuksessa  olevilla potilailla todettiin  merkitsevä muutos jalan tuntokyvyssä hoitojakson jälkeen muttei motoriikassa.

Virikkeellinen ympäristö

Lukuisissa koe-eläintutkimuksissa on voitu todeta, että ns. rikastettu (virikkeellinen) ympäristö nopeuttaa ja parantaa koe-eläinten toipumista kokeellisesta aivovauriosta. Kuntoutuminen on oppimistapahtuma, jonka mekanismeja lisääntyvästi tutkitaan. Kokeellisissa malleissa on havaittu, että virikkeellisessä ympäristössä elävien eläinten motorinen toipuminen on kontrollieläimiä nopeampaa. Tällaisessa virikeympäristössä hoidettujen eläinten aivoissa on voitu todeta plastisia muutoksia, mm. dendriittien haarautumista ja synapsikontaktien lisääntymistä. On todettu, että jatkuvasti virikkeetön ympäristö aiheuttaa aivotoimintojen taantumista ja jopa aivosolujen tuhoutumista. Eläin ei toivu hyvin ja käy apaattiseksi. Niinpä virikkeiden lisäämisen tiedetään parantavan aivojen toiminnallista kykyä niin eläimillä kuin ihmisilläkin.  Potilaalle on hyväksi, että hänet pidetään aktiivisena ja häntä rohkaistaan ponnistelemaan kuntoutumisensa hyväksi. Koe-eläintutkimuksien mukaan vaikuttaa siis  todennäköiseltä, että “rikastetettu ympäristö” on myös potilaille hyväksi.

Useat  ryhmät Ruotsissa ja Norjassa ja myös Suomessa ovat  kontrolloiduissa  tutkimuksissa  verranneet aivohalvausyksiköissä  ja  tavallisilla  osastoilla  hoidettujen potilaiden  välisiä  eroja kuntoutumisessa.  Tällaisessa  yksikössä  hoidetuilla potilailla oli  lyhyempi  hoitoaika,   heidät  voitiin  kotiuttaa   suoraan useammin, ja että heidän  tasonsa motoriikassa ja päivittäisissä toiminnoissa  oli  parempi kuin kontrolliryhmässä.  Toisin sanoen näissä erikoistuneessa kuntoutushoitoyksikössä (stroke unit) hoidetut potilaat ovat kuntoutuneet nopeammin ja paremmin kuin tavallisella osastolla hoidetut. On myös todettu, että kuolleisuus on tällaisessa yksikössä vähäisempää.

Aivohalvauspotilaiden hoitoon keskittyneissä yksiköissä saatu tavanomaisia hoitoyksiköitä parempi hoitotulos saattaa johtua useammastakin syystä. Aivoinfarktin tai -vuodon aiheuttamat spesifiset aivotoiminnan häiriöt tunnistetaan paremmin ja hoito suunnataan yksilöllisesti kunkin ongelmatilanteen mukaan. Näissä yksiköissä kuntoutuva potilas on tärkeä ja kaiken toiminnan keskipiste eikä henkilökunnan huomiota ja ammattitaitoa tarvitse hajottaa. Virikkeellinen, aktivoiva ympäristö ja kannustavat henkilöstön asenteet yhdessä monipuolisen hoidon kanssa edistävät potilaiden kuntoutumista edellä esitettyihin koe-eläimillä saatujen tulosten mukaisesti.

MITEN VOIMME EDISTÄÄ AIVOHALVAUSPOTILAAN KUNTOUTUMISTA?

Miten sitten voimme edistää aivohalvauspotilaan kuntoutumista? Ensiksi, potilas tulisi tutkia neurologisesti hyvin ja kartoittaa hänen haittansa (motorinen, sensorinen, koordinaatiohäiriö, hemianopia, puheongelmat, neuropsykologiset häiriöt erityisesti vasemman aivopuoliskon vauriossa). Kullekin potilaalle tulisi laatia kuntoutussuunnitelma. Hoitopaikalla on myös merkitystä: Aivohalvauksen hoitoon keskittyneissä yksiköissä potilaat toipuvat paremmin ja nopeammin. Hyvän kuntoutumisennusteen omaavat tulisi lähettää kuntoutukseen perehtyneeseen yksikköön, jossa voidaan antaa erityisterapioita (fysioterapia, puheterapia, neuropsykologinen kuntoutus, toimintaterapia). Depressio on tavallinen ongelma, sen hoitaminen edistää kuntoutumista. Potilasta tulisi motivoida, kannustaa ja rohkaista.

Kuntoutuksen kesto riippuu halvauksen vaikeusasteesta ja kuntoutuspalvelujen saatavuudesta. Akuutin vaiheen jälkeinen kuntoutus saattaa kestää 6-12 viikkoa, joskus jopa puolikin vuotta. Hoidon tulokseen vaikuttavat sekä kuntoutuksen määrä että laatu. Kuntoutuksen tulisi olla kokopäiväistä työtä. Ilman rasittavaa ponnistelua ei ole odotettavissa tuloksia. Jokaiselle potilaalle, jolla on kohtuullisesti kuntoutumisen edellytyksiä, tulisi antaa mahdollisuus osallistua tehokkaaseen kuntoutusohjelmaan (Taulukko 2). Ymmärtämällä yhä paremmin keskushermoston hermoratojen yhteysjärjestelmien toimintaa sekä solutason plastisuusmekanismeja voidaan kehittää todellista fysiologista kuntoutushoitoa aivoverenkiertohäiriöihin sairastuneille.  

Taulukko 2. Hyvän hoidon näkökohtia aivohalvauspotilaiden kuntoutuksessa

1.  Tieteellinen ajattelu kuntoutuksen ja kuntoutumisen taustalla

• Uusilla tutkimusmenetelmillä kuten PET ja magneettistimulaatio on saatu lisää näyttöä aivojen plastisuudesta

• Aivojen rakenteissa tapahtuu uudelleen järjestäytymisestä harjoittelun seurauksena

• Kuntoutumisen yhteydessä menetetyt toiminnot voivat siirtyä aivojen terveisiin osiin, yleensä infarktialueen reunalle, mutta myös infarktilta säästynyt terve aivopuolisko voi ottaa hoitaakseen menetettyjä toimintoja

• Plastisuus on toiminnan tasolla yhteydessä muistiin ja oppimiseen

• Solutasolla plastisuudella tarkoitetaan hermosolujen välisten yhteyksien eli synapsien muodostumista ja vahvistumista

• Kuntoutus on oppimistapahtuma

• Hermosoluille pitää harjoittamalla opettaa, mitä niiden on tehtävä

2. Kuntoutuksen frekvenssi ja intensiivisyys vaikuttavat paranemisen tulokseen

• Jokainen harjoituskerta luo uusia synapseja ja lisää uusien hermojen versomista

• Mitä enemmän harjoittelet sitä paremmat tulokset 

3. Uudet menetelmät mahdollistavat entistä aktiivisemman kuntoutuksen jo toipumisen varhaisessa vaiheessa. Ne nopeuttavat itsenäisin liikkumisen elpymistä ja tarjoavat dynaamisen lähestymistavan liikkumishäiriöihin aivohalvauksen jälkeen

• Painotuettu kävelymattokuntoutus

• Painon tukeminen sallii kävelyn jo varhaisessa kuntoutumisen vaiheessa, eikä kuntoutus    ole pelkästään kävelyn yksittäisten osien kontrolloimista tavanomaisen fysioterapian avulla

• Stimuloi toistuvaa ja rytmillistä astumista mahdollistaessaan pystyasennon ja jalkojen kannattamisen tukiliivien avulla  

4. Hoitopaikalla on merkitystä kuntoutumisen kannalta

• Tarvitaan ammattitaitoinen, kuntoutukseen perehtynyt ja sitoutunut henkilöstö

• Virikkeinen, rohkaiseva ja motivoiva ympäristö

• Potilaalta vaaditaan tahtoa ja kestävyyttä 

Kirjallisuusviitteitä

Bland ST, Schallert T, Strong R, ym. Early exclusive use of the affected forelimb after moderate transient focal ischemia in rats: functional and anatomic outcome. Stroke 2000;31:1144-1152

Reding MJ, Ptes E. Rehabilitation outcome following initial unilateral hemispheric stroke: life table analysis approach. Stroke 1988;19:1354-1358

Bard G, Hirschberg GG. Recovery of voluntary motion in upper extremity following hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1965;46:567-572

Seitz RJ, Freund H-J. Plasticity of the Human Motor Cortex.  Advances in  Neurology 1997;73:321-333

Indredavik B, Bakke F, Solberg R, ym. Benefit of a stroke unit: a randomized controled trial. Stroke 1991;22:1026-1031

Stroke Unit Trailists' Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of aorganised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997;314:1151-1159

Nudo RJ, Wise BM, Sifuentes F, Milliken GW. Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. Science 1996;272:1791-1794

Johansson B. Brain plasticity and stroke rehabilitation. The Willis Lecture.. Stroke 2000;31:223-230.

Frackowiack R. Functional imaging of recovery from stroke: A review of personal experience. Cerebrovasc Dis 1999;9(suppl 5):23-28

Duncan PW. Synhesis of intervention trials to improve motor recovery following stroke. Top Stroke Rehabil 1997;3(4):1-20

Rosenberg CH, Popelka GM. Post-stroke rehabilitation. A review of the guidelines for patient management. Geriatrics 2000;55:75-81

TaubE, Miller NE, Novack TA, ym. Techniques to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehab 1993;74:347-354

Miltner HR, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E. Effects of constraint-induced movement therapy on patients with chronic motor deficits after stroke, a replication. Stroke 1999;30:586-592

Hesse S,  ym. Treadmill training with partial body weight support compared with physiotherapy in nonambulatory hemiparetic patients. Stroke 1995; 26:976-981

Visintin M, ym. A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill sttimulation. Stroke 1998;29:1122-1128

Hesse S, Uhlenbrock D, Sarkodie-Gyan T. Gait pattern of severely disabled hemiparetic subjects on a new controlled gait trainer as compated to asiisted treadmill walking with partial body weight support. Clin Rehab 1999;13:401-410

Hesse S, Uhlenbrock D, Werner C, Bardeleben A. A mechanized gait trainer for restoring gait in nonambulatory subjects. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1158-1161

Tarkka IM, Pitkänen K. Aivoinfarktin kuntoutukseen uutta sähköstimulaatiota. Suom Lääkl 2001; 6: 635-638

Puurunen K, Jolkkonen J, Sirviö J, Hapalinna A, Riekkinen PJ Sr, Sivenius J. Studies on the influence of enriched environment housing combined with systemic administration of an a₂-adrenergic antagonist on spatial learning and hyperactivity after global ischemia in rats. Stroke 1997;28:623-631

Puurunen K, Jolkkonen J, Sirviö J, Haapalinna A, Sivenius J. Selegiline combined with enriched-environment housing attenuates spatial learning deficits following focal cerebral ischemia in rats. Exp Neurol 2001;167:348-355

Stroemer RP, Kent TA, Hulsebosch CE. Neocortical neural spruting, synaptogenesis, and behavioral recovery after neocortical infarction in rats. Stroke 1995;26:2135-2144

Strand T, Asplund K, Eriksson S, Hagg E, Lithner F, Wester PO. A non-intensive stroke unit reduces functional disability and the need for long-term hospitalization. Stroke 1985;16:29-34

Kaste M, Palomäki H, Sarna S. Where and how should elderly stroke patients be treated? Stroke 1995;26:249-253

Langhorne P, Williams BO, Gilchrist W, Howie K. Do stroke units save lives? Lancet 1993;342:395-398

Sivun alkuun